Strona główna
Aktualności
O Konkursie
Zgłoszenia
Poprzednie edycje
II Edycja
I Edycja
Gala
Regulamin
Kontakt
Strona główna
Aktualności
O Konkursie
Zgłoszenia
Poprzednie edycje
II Edycja
I Edycja
Gala
Regulamin
Kontakt
Formularz zgłoszeniowy 2018 – kategoria organizacja pozarządowa
Prosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego w wersji on-line. Wypełniony formularz będzie można pobrać i zachować.
Formularz jest aktywny do 22 kwietnia 2018 r. do północy. W przypadku dodatkowych pytań prosimy o kontakt: tel. 42 272 58 14 lub email:
drzewopokolen@umed.lodz.pl
.
Część I.
Dane zgłaszanej organizacji do Konkursu
Nazwa organizacji zgłaszanej do Konkursu
*
Adres organizacji zgłaszanej do Konkursu
*
NIP organizacji zgłaszanej do Konkursu
*
REGON organizacji zgłaszanej do Konkursu
Telefon organizacji zgłaszanej do Konkursu
*
E-mail organizacji zgłaszanej do Konkursu
*
Strona www organizacji zgłaszanej do Konkursu
Imię i nazwisko oraz funkcja osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji
*
Część II.
Opis zgłoszenia
Uzasadnienie udziału w konkursie
*
(max. 1000 znaków)
Opis projektu (z uwzględnieniem grupy odbiorców, celów i rezultatów projektu)
*
(max. 4000 znaków)
Okres realizacji projektu
*
Część III.
Zgłaszający
Imię i nazwisko Zgłaszającego
*
Telefon Zgłaszającego
*
E-mail Zgłaszającego
*
Część IV.
Zgody i akceptacje
Czy zgłaszany podmiot wyraził zgodę na kandydowanie?
*
Oświadczam, że uzyskałem/am zgodę zgłaszanego podmiotu na udział w konkursie lub mam prawo go reprezentować.
Akceptacja regulaminu
*
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią regulaminu Konkursu Drzewo Pokoleń oraz akceptuję jego treść.
Administratorem danych osobowych jest Uniwersytet Medyczny w Łodzi (Al. Kościuszki 4, 90-419 Łódź). Podane w formularzu dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie przez Organizatorów Konkursu (Urząd Miasta Łodzi, Uniwersytet Medyczny w Łodzi oraz Fundację dla Uniwersytetu Medycznego w Łodzi) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 poz. 922) w celu organizacji i przeprowadzenia Konkursu oraz przekazania nagrody laureatom konkursu, i nie będą udostępniane osobom nieupoważnionym. Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do uczestnictwa w Konkursie. Wyrażona zgoda na przetwarzanie danych może być w każdym czasie odwołana.
Zgoda na przetwarzanie danych
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu i na zasadach określonych powyżej.
*Pola obowiązkowe do wypełnienia przez osoby, które zgłaszają inne osoby do udziału w Konkursie.