Formularz

Jeśli jesteś zainteresowany udziałem w badaniu klinicznym prosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego.
Skontaktujemy się z Tobą, jeśli znajdziemy badanie odpowiednie dla Ciebie.

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Telefon kontaktowy

E-mail

Miejscowość / Województwo

Choroba / schorzenie, z którym się zgłaszasz:

Dotychczasowe leczenie (jeśli dotyczy):

Czy brałeś/aś już udział w badaniu klinicznym?

Tak Nie

Preferowany sposób kontaktu:

Telefon E-mail

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu w celu odpowiedzi na pytania, kontynuowania korespondencji elektronicznej oraz przedstawiania ofert i informowania o promocjach.*

Podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne dla prowadzenia korespondencji. Administratorem danych osobowych jest Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Przeczytaj więcej w naszej Polityce Prywatności.